重症胸外伤合并成人呼吸窘迫综合征的临床特点和救治

上海中山医院青浦分院胸外科(201700)

     邵立新  陈伟新      

 

【摘要】  目的  探讨重症胸外伤合并成人呼吸窘迫综合征的临床特点和救治方法,以提高救治效果,降低死亡率。 方法 回顾分析我院自20041月至200712月间收治146例重症胸外伤病人,其中合并成人呼吸窘迫综合征 17例,占11.6%,着重探讨其临床诊治过程,制定出一套完整的救治方法。结果   本组17例病人经积极的救治后治愈13例,死亡4例,死亡率为23.5%,死亡的主要原因为并发肝肾和脑等多器官功能衰竭。 结论   成人呼吸窘迫综合征准确的诊断和尽早的使用呼吸机辅助呼吸是救治成功的关键,正确的救治措施和防止并发肝肾和脑等多器官功能衰竭是抢救成功的重要环节。

 

关键词  重症胸外伤  成人呼吸窘迫综合征 临床特点 救治

 

 Clinical characteristics and emergency treatment of Adult Respiratory  Distress  Syndrome Adult Respiratory  Distress  Syndrome Adult Respiratory Distress Syndrome following severe thoracic trauma

Shao Lixin, Chen Weixin, Yuan Jun, Hehua.  Department of Thoracic Surgery, Qinpu department of Zhongshan Hospital, Shanghai 201700, China.

Abstract   Objective To analyze the treatment of Adult Respiratory Distress  Syndrome Adult Respiratory Distress Syndrome following severe thoracic trauma so as to improve the effect of treatment and to reduce the   mortality of Adult Respiratory  Distress  Syndrome Adult Respiratory Distress Syndrome. Methods From January 2004 to July 2007 to December,146 cases with severe thoracic trauma were treated, 17cases with Adult Respiratory  Distress  Syndrome Adult Respiratory Distress Syndrome following severe thoracic trauma were reviewed and the  treatment and prevention were mainly studied. Results  With series hard treatment, 17 cases were cured, but 4 cases which mainly occurred in multiple organ disorder syndrome died and the total mortality is 23.5.Conclusion The accurate diagnose of Adult Respiratory Distress  Syndrome Adult Respiratory Distress Syndrome and using mechanical ventilation early were the main treatment. The accurate treatment and prevention of multiple organ disorder  were very important.  

 

Key words   Server thoracic trauma         Adult  Respiratory   Distress  Syndrome 

Clinical characteristics        emergency treatment

                                                                                        

    随着工业生产和交通运输业的不断发达,胸外伤的发生率逐年增加,对重症胸外伤来说,因其伤势紧急、危重、病情发展迅速,易合并成人呼吸窘迫综合征(Adult Respiratory Distress Syndrome  ARDS)如对本症认识不清或救治不力,死亡率极高,应引起重视,我院胸外科从20041月至200712月收治146例重症胸外伤患者,其中17例并发成人呼吸窘迫综合征,占11.6%,经救治后取得较好效果,现将救治体会报告如下。

临床资料

1.1一般资料

   本组病人17例,男15例,女2例,中位年龄38岁。致伤原因:车祸伤11例,坠落伤6例。损伤类型:多发性肋骨骨折6例,多发性肋骨骨折合并反常呼吸7例,胸腹部联合伤3例,肋骨骨折者均合并单侧或双侧血气胸和肺挫伤。合并其他脏器损伤:脾破裂2例,肠系膜血管损伤出血1例,腹膜后血肿2例,合并脑外伤3例。

1.2治疗结果

本组病人经积极的救治后治愈13例,死亡4例,死亡率为23.5%,死亡的主要原因为并发肝肾等多器官功能衰竭

1.3临床表现

    成人呼吸窘迫综合征的主要表现为在遭受胸部意外损伤数小时至数十小时内迅速发展起来的急性、进行性呼吸困难,呼吸频率加快或〈10/min以及顽固性的低氧血症。

2.讨论

2.1诊断标准

成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊断依据按有关文献制定的标准进行[1]成人呼吸窘迫综合征是指在鼻导管持续吸氧的情况下PaO2〈8kPa(60mmHg)、PaCO2〉6.7kPa(50mmHg)、肺的分流≥25%,就预示发生呼吸窘迫。

2.2病理变化

重症胸外伤是指较强的直接暴力撞击或挤压胸部,导致多根多处肋骨骨折和肺挫伤,反常呼吸运动及肺挫伤。肺挫伤是一种肺实质细胞损伤,早期的病理改变主要是肺泡内出血、肺不张、水肿、实变和实质破坏,这些改变在早期是可逆的,在伤后12-24小时内呈进行性发展,如果病变不有效的控制,可进一步发展为ARDS[2],造成肺组织出血水肿、肺通气功能和氧弥散功能障碍和肺内分流增加,肺的顺应性下降,导致低氧血症及呼吸窘迫,肺挫伤渗出高峰期为伤后12—24小时,常在24小时内发展为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)[3]

2.3救治措施

2.3.1治疗休克

应积极治疗和纠正休克,血容量的补充要迅速、充足、但又对要恰当。液体治疗应在中心静脉压(CVP)监测的基础上进行,晶体液可维持良好的肾功能而优于胶体液,但大量输入晶体液可导致肺含水量过多,但单纯肺水肿处理较为简便,死亡率较急性肾衰低。

2.3.2胸部创伤的治疗

要及时固定胸廓,以减少呼吸活动时的疼痛,对肋骨骨折者要用胸部护板(瑞士Chrisofix公司出品)来固定胸部,对断裂的区域有固定的效果,明显降低疼痛、增加呼吸的功能同时鼓励患者多咳痰。要迅速控制胸内出血和解除气胸,对胸外伤后合并有血气胸的患者,明确诊断时要及时施行胸腔闭塞引流手术,以减轻胸内积血积气对呼吸系统和循环系统的影响,同时要注意观察胸腔引流量,如出血量每小时多于200毫升,疑有胸内大出血或脏器损伤时,在补充血容量的同时要尽快考虑剖胸探查手术。

2.3.3积极处理肺损伤

胸部外伤患者出现血性泡沫痰,早期就有呼吸困难,X片显示有片状阴影,应考虑为肺挫伤。对有肺挫伤患者要早期大剂量短程给予激素,可降低毛细血管的渗透性,稳定细胞壁和溶酶体,减轻胞内水肿和肺间质水肿[4],从而减轻肺水肿,同时可以缓解支气管痉挛,改善通气。同时可以大剂量应用盐酸氨溴索针剂300mg,每日两次,静脉滴注,其主要作用是刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌肺泡表面物质,防止肺泡萎陷和肺不张,促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复,加速粘膜纤毛的运动,维护上呼吸道的自净机制,恢复气道粘膜的正常分泌,从而改变痰液的流变学,降低痰液对气道壁的粘附,有利于排痰。

2.3.4呼吸机的临床应用

成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是继发于各种肺内或肺外严重疾病过程中的急性渗出性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭,肺挫伤可能导致ARDS,有呼吸功能不全者要尽早使用呼吸机辅助呼吸,以防止进展为ARDS[5]

呼吸机的应用指征:

(1)一般认为,如FiO2达0.5-0.6,PaO2仍小于8.0KPa(60mmHg)时。

(2)即使PaO2>60mmHg ,但是PaO2>45mmHg或pH〈7.3,存在呼吸性酸中毒时。

(3)虽然PaO2>60mmhg,但在氧疗过程中PaO2急剧下降,增加FiO2反应不佳者,应尽早应用机械通气,并加用PEEP[6]

撤除呼吸机的指征:

(1)病人一般情况好转和稳定,神志清楚,感染控制,循环平稳,能自主摄入一定的食物,营养状态和肌力良好。

(2)呼吸功能明显改善,自主呼吸增强,常与呼吸机对抗。咳嗽有力,能自主排痰。吸痰时暂时断开呼吸机时病人无呼吸困难,无缺氧和CO2潴留表现,血压、心率稳定。降低机械通气量,病人能自主代偿。

(3)血气分析在一段时间内稳定,血红蛋白维持在10g/dI以上。

(4)酸碱失衡得到纠正,水电解质平衡。

2.3.5 防治感染,合理应用抗菌素

抗感染是治疗ARDS的关键,几乎所有的ARDS都与难以控制的感染有关,预防肺部感染极为重要,一旦发生感染应及时治疗予以控制,做痰液培养和血液培养以及药敏试验,以使用药物敏感性强的抗菌素,当抗菌素应用时间长时,应加用抗霉菌药。

 

参考文献:

1.石应康.急性肺损伤的研究进展.中华创伤杂志,2000,16(11):645-647

2.Wang ND,Stevens MH,Doty DB.Blunt chest trauma:an experimental model for heart and lung contusion[J].J Trauma,2003,54(4):744-748.

3.钟源波,梁雄斌.重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征诊治与预后.现代临床医学生物工程学杂志2004,3;257-258

4.Obertack U,Neudeck F,Majetschak M, et al.Local and systemic reactions after lung contusion: an experimental study in the pig[J].Shock,1998,10(1):7-12.

5.邵立新,沈伯明, 炜等.重症胸外伤合并多器官功能失常的临床特点和救治中国现代医学杂志2006,20:期已

6.王保国主编.实用呼吸机治疗学.人民卫生出版社,2002.第一版143-169

2016年01月06日

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