多发性肋骨骨折多种治疗方式的临床运用比较

李强 乔庆 李晓斌(上海市浦东公利医院  胸心外科 200135

 

摘要

目的 对传统胸带外固定、可吸收肋骨钉内固定和记忆金属胸部护板外固定三种治疗方法在多发性肋骨骨折治疗上的运用进行对比研究方法 回顾我院158例多发性肋骨骨折住院患者,按照分别单独采用以上3种治疗方式将病人分成ABC三组,比较各组间病人的住院时间、下床活动时间、骨折愈合时间、治疗费用及相关并发症。结果 采用后两种方法治疗组在住院天数、下床活动所需时间及并发症发生比例方面明显低于传统方法组(P<0.05),内固定手术组(B组)骨折愈合时间较其它两组短(P<0.05),在治疗总费用上三组间无统计学差异(P>0.05)结论 可吸收肋骨钉内固定和记忆金属胸部护板外固定治疗方法较传统胸带外固定方法有着治疗上的明显优势,可吸收肋骨钉内固定及记忆金属胸部护板外固定治疗方法的选择须根据临床病情决定。

[关键词] 多发肋骨骨折 内固定术  外固定 

Clinical application of different treatments of multiple fractured ribs

Li Qiang,Li Xiao-binQiao QingLu Xian-cheng(Department of Thoracic SurgeryPudong Gongli HospitalShanghai 200135China)

Abstract

Objective  To survey the curative effect of external fixation with tradition bundle upinternal fixation with absorbable Rib-Connecting-Pins and external fixation with chest plate to cure multiple fractured ribsMethod  The 158 cases of multiple fractured ribs were divided into three groupsA group receiving external fixation with chest bandageB group receiving internal fixation with absorbable Rib-Connecting-PinsC group receiving external fixation with chest plateTo retrospective analysis and compare the length of stayaction timefracture healingcosts and complication between the three groupsResult  The length of stayaction time and the rate of complication of the B and C groups were lower than the A group(P<0.05)The length of fracture healing of B group was lower than the others(P<0.05)But there was no statistical difference among the three groups in the costs(P>0.05)Conclusion  Compared with tradition bundle up treatmentthe two later treatments possesed their distinct advantadgeWhich treatments should be taken depent on the clinical conditions

Key WordsMulti-fractures of ribsInternal fixationExternal fixation

肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式,占整个胸壁创伤的20%40%[1]。而发生骨折最多的又是第4~7肋,其中又以腋段多发,我院至20013~20086月对158例多发性肋骨骨折患者分别采用统胸带外固定、可吸收肋骨钉内固定和记忆金属胸部护板外固定三种治疗方法,现对三种治疗方法的临床疗效及其特点进行探讨。

一、资料与方法

1 一般资料   本组男102例,女56例,平均年龄21~69 (40.1±11.3) 岁,交通伤69例,暴力击打伤40例,坠落摔伤35例,挤压伤8例,塌方砸伤6例。损伤严重度评分(ISS90) 15~46分,平均(28.45±7.23)分。受伤至就治时间:<6h78例,6~12h46例,>12h34例。其中合并肺挫伤104例,血、气胸48例,43例为多根多处肋骨骨折(13例伴局部胸壁塌陷)。X线胸片显示肋骨骨折处均在3根以上,骨折部位主要为侧、后肋骨骨折。合并其它部位损伤33例:锁骨、四肢、骨盆及肩胛骨骨折18例,颅脑外伤8例,肾挫伤5例,脾挫伤2例。

2 治疗方法  按照不同的治疗方式分为ABC三组,每组患者均采用包括吸氧、止血、镇痛、化痰、预防性抗炎、超声雾化等常规治疗措施。其中,A组采用传统胸带外固定保守治疗方式。

B患者采用可吸收肋骨钉内固定术:本组患者14例采用全身麻醉单腔气管插管,38例采用局部麻醉配合静脉麻醉且手术操作均在胸膜外进行。取健侧卧位,手术切口位置选在多发肋骨骨折的中心区域,逐层切开组织,显露肋骨断端,尽可能保持胸膜完整,适当牵拉骨折两端,用骨孔尺行肋骨骨髓腔内扩髓,选用适合型号的肋骨钉,用持钉钳夹住可吸收肋骨钉中间部位置入骨髓腔内,对合两侧断端,选取1-0强生可吸收缝线紧贴肋骨、跨越骨折断端行8字缝合加固。根据术中有无胸膜破损等具体情况决定是否放置24F28F胸腔闭式引流管

C患者采用记忆金属胸部护板外固定方法:采用Chrisofix胸部护板固定断裂肋骨,先行肋骨摄片,结合胸部触诊确定固定区域,清洁需要粘贴的皮肤,并用医用酒精擦拭固定区进行脱脂,保证贴敷紧密,利用人体胸廓对称原理,先将胸部护板在健侧相对应部位压制出肋骨的大致轮廓,调整护板弯度符合肋骨弧度,利用塑形后的胸部护板固定患者的断裂肋骨,胸部护板内有多条波浪形记忆金属条,使用时紧贴肋骨、顺着肋骨方向,覆盖在肋骨断裂处,最后用透气胶布粘覆于护板四周加强固定。

3 统计学处理 采用SPSS10.0统计学软件,计量数据均以均数±标准差(x-±s)表示,计量资料采用t检验、计数资料采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

二、

表1  多发肋骨骨折不同方式治疗临床资料比较

住院时间    下床活动      骨折愈合      治疗费用         并发症(例/百分比 %)

组别  例数    (d)      时间(d)     时间(月)     (元)      血、气胸   肺部感染   顽固性胸痛

A组    70    18.1±3.4   10.2±2.1    45.2±1.3     4080±240    13(8.2)    11(7.0)   4(2.5)

 B组    52    11.3±3.2   7.0±2.4     32.3±2.1     4700±410    2(1.2)     0(0)      0(0)

C组    36    11.0±4.1   6.1±1.9     40.3±2.6     4200±170    6(3.6)     4(2.5)    2(1.3)

 


2.1 手术治疗组(B组)52例患者均治愈出院,未出现术后切口感染及肺部感染,无手术死亡。手术时间35~8559.5±14.9min,术中失血量50~10069.1±11.7ml 肋骨骨折共241处,手术固定骨折112(47.7%),手术采用全身麻醉14(26.9%),局部麻醉配合静脉麻醉38例(73.1%)且手术操作均在胸膜外进行。术后少量血、气胸21.2%),行胸腔穿刺抽液2人次术后1周、术后1个月及术后3个月复查胸片,无一例再次移位,1年后病人能胜任正常体力活动。

2.2 所有患者经治疗后全身状况均得到改善,恢复良好出院。其中BC两组在住院天数、下床活动所需时间及并发症发生比例方面明显少于A(P<0.05),内固定手术组(B组)骨折愈合时间较其它两组短(P<0.05),在治疗总费用上三组间无明显差异(P>0.05)具体数据见表1。所有患者均获6个月~1年随访,随访率100%随访患者生活质量良好,能胜任正常体力活动。

讨论

胸部创伤是创伤患者致残和死亡的主要原因,在创伤性死亡中占1/4[2],而胸部创伤又以肋骨骨折多见,多发性肋骨骨折所致的剧烈疼痛、血气胸等可使呼吸受限,咳嗽、排痰无力,气道易被分泌物或血液堵塞,发生肺不张、肺部感染,甚至出现低氧血症及ARDS等一系列严重并发症,而且错位的肋骨亦可损伤肋间血管和神经引起迟发性胸腔出血及后期顽固性胸痛,尽早固定肋骨断端可减轻胸痛,有利于主动咳嗽、排痰,并可减少机体活动后继发胸腔出血及胸腔内脏器损伤可能,是治疗过程中关键步骤。以下对统胸带外固定、可吸收肋骨钉内固定和记忆金属胸部护板外固定三种治疗方法临床运用效果进行探讨:

3.1 传统胸带外固定治疗:多发性肋骨骨折传统的治疗方法多采用非手术治疗:肋骨骨折区域胸带加压胸壁外固定,配以镇痛、化痰、预防性抗炎、超声雾化等常规治疗措施,对于疼痛剧烈患者配以骨折端局部麻醉、肋间神经阻滞麻醉缓解疼痛等方法。然而上述传统的治疗方法不足之处在于并发症多、住院时间长、胸痛尤其是呼吸痛明显,亦可出现后期顽固性胸痛,本研究中已得到证实。

3.2 可吸收肋骨钉内固定治疗:近年来随着手术固定技术与内固定材料的发展,目前对于多根多处肋骨骨折,尤其对伴有胸壁塌陷、畸形患者多主张采用积极的手术治疗[3-5]对于内固定材料的选择,我们对比了传统钢丝、克氏针、常规钢板、爪型钢板、镍钛合金环抱器后选用了可吸收肋骨钉(GRAND FIX,刚子,左旋聚乳酸,PLLA),其在手术操作、术后并发症及预后方面显现出明显优势在本组52例患者中均起到了很好的疗效,其微创优势在于:(1)对于多根肋骨骨折、骨折断端相对聚集病例,选择骨折断端相对聚集的中心区域,沿皮纹作125px-175px的切口,可上下行3-4根肋骨固定,切口小但手术可操作范围大,手术对组织创伤减小,疤痕增生反应轻;(2可吸收肋骨钉,成分为左旋聚乳酸,生物相容性高,不干扰影像学检查及放疗,到目前为止未发现组织排斥及其它毒副作用报道;(3手术对麻醉要求低,本组患者38例(73.1%)采用局部麻醉配合静脉麻醉,手术过程患者耐受好,手术操作于胸膜外完成,未留置胸腔引流管;(4)对于断端呈粉碎性骨折,但粉碎跨度小于37.5px-50px,选用合适型号的可吸收肋骨钉,仍有良好的固定作用,并可起到粉碎骨片的支撑作用。(5骨折断端均达到解剖复位,与传统胸带外固定保守治疗组对比,创伤后血气胸、肺部感染、顽固性胸痛并发症发生率明显减低(P<0.05)。(6)手术中所用一次性材料费用偏高,但因住院天数少、治疗费用低,总住院费用无明显差异(P>0.05)。

微创可吸收肋骨钉肋骨骨折内固定术开展过程中我们觉得须注意以下几点:(1手术过程中应注意观察有无胸膜破损,一旦发现胸膜破损,仍需留置胸腔引流管,以免术后出现血气胸及肺不张。本组患者21.2%)采用胸膜外操作,由于未发现胸膜小破损,术后出现血气胸,经胸腔穿刺后痊愈出院;(2)可吸收肋骨钉型号选择要恰当,肋骨骨髓腔扩髓应适当,否则骨折断端固定时易松动;(3)肋骨钉插入骨髓腔内行内固定后,应加用可吸收缝线“8”字捆扎加固;(4)对于有疤痕体质且第2-6后肋骨折、无明显血气胸、连枷胸患者,手术的选择须慎重。

3.3  护板胸壁外固定治疗:现今对于内固定手术治疗肋骨骨折仍存有多种顾虑,主要在于:(1)二次损伤,手术对创伤后机体恢复优势难以体现;(2)麻醉及手术风险;(3)较为昂贵的自费材料花费;(4)疤痕影响外形美观;(5)植入物组织相容性、排斥反应等问题无长期随访结果,有不确定性。随着临床研究进一步深入,近两年我院采用记忆金属胸部护板(Chrisofix胸部护板)治疗多发肋骨骨折,亦取得了很好的疗效。其优势在于:(1)操作简便,无须手术;(2)能够迅速减轻患者呼吸痛,加速恢复呼吸功能。研究显示本组在住院天数、下床活动所需时间及并发症发生比例方面明显少于传统胸带外固定保守治疗 (P<0.05);(3)缩短患者住院时间,减少医疗费用;(4X射线可穿透,在固定期间不干扰影像学检查,并可及时发现、处理迟发性血气胸及外伤性肺不张;(5)不防碍日常生活,可淋浴,粘胶过敏性低。本组病例使用中均无皮肤过敏现象,未见不良反应。记忆金属胸部护板是一种新式的、简便实用的治疗方法,在无须手术的多根肋骨骨折患者治疗中值得进一步临床推广。

总之可吸收肋骨钉内固定术和记忆金属胸部护板外固定治疗方法较传统胸带外固定方法有临床治疗上的明显优势,而可吸收肋骨钉内固定术及记忆金属胸部护板外固定治疗方法的选择须参考临床病情、患者意愿等综合因素来决定。

参考文献:

[1] 王亦璁.骨与关节损伤.3版.北京:人民卫生出版社,2001710-712

[2]  Flagel BTLuchette FARead RLetalHalf-a-dozen ribsthebreakpoint for mortality[J]Surgery2005138717-723

[3] 费军,余洪俊,黄显凯,等.连枷胸手术内固定的选择和意义[J].创作外科杂志,20035(4)310-311

[4] 吴伟敏,张剑平,姜敏炎,等.肋骨爪形钢板内固定治疗外伤性浮动胸壁.中华胸心血管外科杂志[J]2005211):23

[5] 黄进启,黄小星,谭亚玲,等.克氏针内固定治疗多根多处肋骨骨折20.中华胸心血管外科杂志2006221):53

 

 

 

 

简介:

第一作者:李强   通讯作者:李晓斌

出生年月:1973129

学位:大学本科

技术职称:中级职称   胸外科主治医师

联系方式:手机:13564699069

Email地址:458906080@qqCom

 

 

2016年01月06日

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